Osnovni principi lečenja MS


Lečenje MS se dramatično promenilo u poslednjih dvadesetak godina. Od bolesti za koju nije postojao ni jedan lek, došli smo do 14 registrovanih originalnih lekova. Najveći napredak u neurologiji, vezan je upravo za terapiju MS i to relapsno-remitentne forme MS (RRMS). Slika 1.


Slika 1. Razvoja terapije multiple skleroze u poslednjih 20 godina, sa prikazom rasploživih originalnih lekova

Osnovi postulat lečenja MS je da se sa terapijom mora krenuti što ranije, odnosno, odmah po postavljanju dijagnoze MS. Odlaganje terapije znači akumulaciju oštećenja I brzo dostizanje težeg neurološkgf I funkcionalnog deficita. Dobro je poznato iz studija praćenja prirodnog toka bolesti, dakle kod MS pacijenata koji nisu primali nikakvu terapiju, da nakon 20 godina trajanja nelečene bolesti 50% MS pacijenata hoda uz pomoć štapa, a da je nakon 30 godina 70% njih u invalidskim kolicima. Pacijenti koji primaju terapiju, od samog početka bolesti, imaju sasvim drugačiji tok I dostižu značajno manji neurološki deficit koji se na odražava na njihovu funkcionalnost – završavaju škole, ostaju zaposleni, osnivaju porodice, Ostaju aktivni članovi društva uz ličnu, porodičnu I profesionalnu afirmaciju. Značaj rane terapije je najbolje prikazan na Slici 2.


Slika 2. Prikaz odnosa ranog, kasnog I odsustva lečenja na ishod multiple skleroze

Prvi registrovani lekovi, pripadaju grupi imunomodulatornih lekova, tj lekova koji moduliraju patološki imuni odgovor prisutan u MS. To postižu, pojednostavljeno rečeno, utičući na različite imunološke mehanizme, inhibirajući one koji doprinose inflamaciji I oštećenju, a promovišući one koji imaju antiinflamtorno delovanje. Ovi lekovi su tokom dve decenije pokazali svoju efikasnost na redukciju broja relapsa, redukciju broja novih lezija na pregledima MRI mozga I u izvesnoj meri na usporavanje napredovanja neurološke onesposbljenosti. Takođe, pokazali su se kao vrlo sigurni lekovi, bez da dovode do značajnih neželjenih efekata. U ovu grupu spadaju lekovi prve generacije: interferoni – Interferon beta 1 a (Rebif I Avonex), interferon beta 1b (Betaferon) i glatiramer (Copaxone). Svi ovi lekovi zahtevaju kontinuiranu primenu da bi se njihov terapijski efekat održao I aplikuju se injektornim putem (potkožno ili intramuskularno).

Nakon ovih lekova, dolazi do razvoja I pojave novih lekova, efikasnijih u odnosu na prvu grupu lekova. To je bilo neophodno, jer se pokazalo da kod značajnog dela pacijenata, nabrojani lekovi prve generacije nisu dovoljni da drže bolest pod kontrolom.  Lekovi druge generacije su po svojoj prirodi I delovanju imunosupresivni, dakle, deluju na inhibiciju patološkog imunog odgovora sa ciljem da ga suprimiraju I spreče dalja oštećenja centralnog nervnog sistema (CNS). Tako imamo monoklonska antitela: natalizumab (Tysabri), alemtuzumab (Lemtrada) I ocrelizumab (Ocrevus), kao I oralnu imunosupresivnu terapiju: cladribin (Mavenclad), fingolimod (Gylenia), teriflunomid (Aubagio) I dimetilfumarat (Tecfidera). Pored navedenih, postoji još jedan, vrlo efikasan imunosupresivan lek, mitoksantron, koji se posldenjih godina značajno manje koristi, zbog straha od neželjenih efekata (kardiotoksičnot I rizik od AML). Pobrojani lekovi su različite efikasnosti, različitog sigurnosnog profila I zahtevaju različite modalitete praćenja neželjenih efekata.  Na Grfikonu 1 je prikazana njihova efikasnost u odnsou na NEDA kriterijum (rezultati su iz registracionih studija). NEDA je novi kriterijum za procenu efikasnosti MS terapije. NEDA znači – No Evidence of Disease Activity, što znači bez znakova za aktivnost bolesti! To je vrlo strog I samim tim jako dobar kriterijum, jer vodi računa o tri bitna faktora kontrole bolesti. Prvi je odsustvo novih relapsa/pogoršanja bolesti, dok su pacijenti na terapiji. Drugi je odsustvo novih lezija/oštećenja na MRI pregledima mozga I kičmene moždine, a treći je odsustvo daljeg napredovanja bolesti, tj daljeg pogoršanja neurološkog statusa. Postizanjem NEDA kriterijuma, možemo sa sigurnošću reći da je bolest pod kontrolom I da je terapija efikasna. Grafikon 1.


Grafikon 1. Prikazani su rezultati efikasnosti različitih lekova uz poštovanje NEDA kriterijuma (rezultati su iz registracionih studija ovi lekova, izvor: Gavin Giovannoni SlideShare)

Ako je prvi postulat lečenja što ranije započinjanje terapije, drugi postulat je individualni pristup lečenju. To znači da se terapija bira prema pacijentu, karakteristikama njegove bolesti I aktivnosti MS. Odluku o izboru terapije treba da donese neurolog, tačnije MS neurolog, poštujući ove principe I konsultujući se sa pacijentom. Vrlo je bitno da pacijent razume šta se kojom terapijom može postići, tj kolika je njena efikasnost, kao I da li postoje I koji su rizici lečenja.

O izboru terapije u sledećem postu na našem sajtu.

                                                                                    Prof. dr Dragana Obradović